Коллеги, недавно прошёл интереснейший семинар профессора Юргена Марграфа (Jürgen Margraf) по когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств. Доктор Марграф — профессор Рурского университета в Бохуме (Германия), один из ведущих мировых исследователей и практиков когнитивно-поведенческой психотерапии. Для меня это уже не первый семинар по КПТ, но, пожалуй, наиболее интересный. Он запомнился особо, прежде всего, благодаря яркой личности Марграфа, активному ритму работы и актуальной теме. В паузах перевода я воспользовался шансом обсудить кое-какие вопросы, которые интересуют меня в этом подходе даже несмотря на то, что я не считаю себя когнитивщиком-бихевиористом. Некоторыми наблюдениями и умозаключениями хочется поделиться с вами, дорогие читатели.
Прежде всего, бихевиористский по сути подход Марграфа пропитан роджерианской эмпатичностью. Полагаю, в современной психотерапии более нет смысла как-то особо выделять это, эмпатия и внимание к субъективному опыту пациента становятся, к счастью, стандартом де-факто.
Профессор Марграф упомянул во время семинара один термин, который я хотел бы обсудить особо. Он говорил о метапосланиях, которые мы доносим до пациентов своими действиями и формулировками. Это понятие является квинтэссенцией суггестивной (от лат. suggestio — «внушение») природы любой психотерапии, даже такой «научной» и нейтральной как бихевиоризм. Например, многие техники КПТ подразумевают нарочито нейтральные процессы. Скажем, техника направляемого исследования (или направляемого открытия) подразумевает, что пациент узнаёт нечто новое о том, что с ним происходит. Подразумевается, что априори существует процесс, который пациент «узнаёт» в совместной работе с терапевтом. Но давайте взглянем на это с другой стороны. Несмотря на наши всё более глубокие знания о нейробиологии человеческий разум всё ещё остаётся эдаким чёрным ящиком, внутрь которого мы заглянуть не можем. Когда мы предлагаем «исследование», мы фактически доносим до пациента идею структуры, которая уже есть у нас самих, будь оно исключительно эвристическим или основанным на эмпирических исследованиях. Мы передаём ему послание: «То, что с тобой происходит, имеет свою структуру и закономерности, которые ты можешь узнать и изменить». Мы начинаем расспрос пациента о том, что с ним происходит, строя коммуникацию таким образом, чтобы пациент пришёл к выводам, которые, с нашей точки зрения, помогут ему измениться. Своими вопросами и комментариями мы направляем его мышление к определённым умозаключениям, которые мы называем порочным кругом паники. Причём мы обычно не предлагаем каких-то принципиально новых фактов. По словам профессора, все необходимые элементы уже есть у пациента, но ему не хватает структуры, не хватает правильных взаимосвязей между этими элементами. Мы, имея понимание такой структуры, с помощью особого построения коммуникации доносим её до пациента, помогая увязать все имеющиеся элементы в единую структуру, которую он может затем изменить. Фактически, таким образом мы доносим до пациента идею о порочном круге, делая это косвенно, а не директивно и дидактично. То же самое касается техники падающей стрелы, приёмов мотивирования пациентов на проведение массивной экспозиции и так далее.
Что здесь происходит? В том подходе, который близок мне, это можно однозначно назвать стратегической коммуникацией. У терапевта есть определённая цель, идея или структура, которую он хочет донести до пациента, и он вырабатывает стратегию коммуникации, которая позволит с минимальным сопротивлением сообщить эту идею. Одна из важнейших предпосылок, которая используется в КПТ, — эта структура является «доказанной», она как бы «существует на самом деле» в разуме пациента, ему лишь остаётся «открыть» её в себе. Но множество аналогичных ситуаций стратегической коммуникации мы находим, например, в работах Милтона Эриксона, который ещё задолго до формирования современных бихевиористских и когнитивных подходов использовал тот же принцип: подвести пациента к определённой терапевтической идее с наименьшим сопротивлением, используя при этом ресурсы и мировоззрение самого пациента. Именно принципы стратегической коммуникации лежат в основе того эриксоновского гипноза, который близок и интересен мне.
В течение всего семинара попадались отсылки к суггестивным и стратегическим принципам. Мы упоминали важность суггестивного компонента в индуцировании панических приступов. Мы обсуждали метапослания, которые мы, часто сами того не осознавая, даём нашим пациентам. Например, предлагая им градуированную экспозицию, мы передаём метапослание «Ты слишком слаб для более сильных техник», «Нужно двигаться понемногу», «Большие скачки опасны» и так далее. Фактически, речь идёт о многоуровневой коммуникации, которая в подробностях обсуждается последователями Эриксона — Зейгом, Япко, Гиллигеном и другими. Это другой центральный эриксоновский принцип, который, фактически, является принципом человеческой коммуникации вообще: любое обращение, любая формулировка содержит в себе несколько уровней смысла — изъявительный и инъюнктивный, буквальный и психологический, денотацию и коннотацию. В работе с пациентами мы регулярно сталкиваемся, что буквальные послания могут восприниматься пациентами совсем не так, как мы рассчитываем, если не учитываем их психологический подтекст. Во время изучения и практики эриксоновского гипноза терапевты очень быстро сталкиваются с возможностью передавать идеи косвенно, используя не буквальные формулировки, а метапослания. Кроме того, что ещё важнее, терапевты сталкиваются с тем, что пациенты реагируют в первую очередь именно на метапослания, на ту идею, которую мы «заворачиваем» в наши техники и формулировки. Например, стратегически мотивируя пациентов на проведение наводнения/массивной экспозиции, мы косвенным образом передаём им идею ответственности, которую им необходимо принять, если они действительно хотят измениться. Отказываясь сразу принимать их явную готовность и желание действовать, мы не только снижаем процент отказов и неудач с 30% до 7%, мы только лишь этим закладываем важный фундамент для последующих корректирующих эмоциональных переживаний — идею ответственности за свои действия и готовности рисковать и терпеть сложности. Кроме того, мы развиваем у пациентов то, что Эриксон называл потенциалом реагирования. Это известный гипнотический термин, который обозначает психологическую готовность пациента действовать в соответствии с терапевтическими инструкциями. По мнению Джеффри Зейга, именно эта психологическая реактивность является «разменной монетой» гипноза и психотерапии вообще.
Наконец, профессор Марграф упоминал о работе с ложными интерпретациями и с тем, как мы развенчиваем страхи наших пациентов, например, страх, что они больны шизофренией. В зависимости от того, какую из крайних позиций занимает пациент, исходит он из генетических предпосылок или из социальных, терапевт ведет его в противоположном направлении к более нейтральной и взвешенной точке. Это аккуратное и стратегичное лавирование между статистическими данными и личными убеждениями пациента требует гибкости, умения ориентироваться в ситуации и использовать её для достижения стратегической цели — развития у пациента готовности принять альтернативную, более гибкую и здоровую позицию. Мы здесь вплотную приближаемся к принципу утилизации из эриксоновского гипноза — использованию любых особенностей ситуации, личности пациента и процесса терапии для достижения терапевтической цели.
Кстати, Марграф приводил в пример исследование, которое показало, что частая смена намерений со стороны терапевта во время сеанса коррелирует с ухудшением результатов терапии. Стратегическая коммуникация в этом свете отражает ещё одну важную терапевтическую сторону процесса — а именно, приверженность терапевта одной цели, в направлении которой он стратегически работает, используя все обстоятельства и знания для продвижения в одном направлении вместо колебаний взад-вперёд в соответствии с сиюминутным настроем пациента.
Этим кратким обзором я старался продемонстрировать, что эриксоновские принципы, которые обычно относят исключительно к гипнозу, НЛП и другим околоэриксоновским направлениям, являются внутренне присущими любой эффективной терапевтической коммуникации. Когда мы изучаем гипноз, мы исследуем возможности многоуровневой коммуникации, метапосланий, изучаем отклик пациентов на разные уровни коммуникации и развиваем стратегическое мышление. Ведь даже успех терапии наводнением зависит не столько от непосредственного проживания пугающих ситуаций, сколько от того, как хорошо нам удастся мотивировать пациентов идти в этом до победного конца.
В общем, коллеги, приходите на мой ближайший семинар, где мы продолжим практическое изучение основ эриксоновского гипноза — психологической реактивности, стратегического мышления, многоуровневой коммуникации, утилизации, наблюдательности, невербальных и вербальных методов коммуникации.